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様式第4号（第7条関係）

築上町空き家・空き地成約奨励金交付請求書

年　　月　　日

築上町長　　　　　　　　様

住所
氏名　　　　　　　　㊞

　
　　　　年　　月　　日付　　第　　　　号により交付決定通知のあった　　　　年度築上町空き家・空き地成約奨励金として、下記金額を交付されるよう築上町空き家・空き地成約奨励金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　円
但し、　　　　年度築上町空き家・空き地成約奨励金として

支払方法 | 振　込　・　窓　口

振　込　先

銀行　　　　支店
　　　　　金庫　　　　支店　　　　
　農協　　　　支店

預金種別

普　通　・　当　座

| | 口　座　番　号
口座名義人 | フリガナ） |
| （漢　字） |