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様式第1号（第5条関係）

築上町空き家・空き地成約奨励金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

築上町長　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　(   )

年度において、築上町空き家・空き地成約奨励金　　　　　　円を交付されるよう、築上町空き家・空き地成約奨励金交付要綱第５条の規定により、申請します。

記

１　空き家の所在地　　　　築上町大字

２　売却又は賃貸借の契約年月日　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類　
①	売買契約書又は賃貸借契約書の写し
②	誓約書
③	その他町長が認める書類