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Last saved by: 高﨑 沙織

様式第5号（第10条関係）

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　築上町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印　

築上町不動産契約仲介手数料補助金交付請求書
　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により確定通知があった　　　年度不動産契約仲介手数料補助金として、下記金額を交付されるよう築上町不動産契約仲介手数料補助金交付要綱第10条の規定により請求いたします。

記

請求金額　　　　　　　　　円
但し、　　　年度不動産契約仲介手数料補助金として

支払方法 | 振　込　・　窓　口

振　込　先

銀行　　　　　支店
　　　　　金庫　　　　　支店　　農協　　　　　支店

預金種別

普　通　・　当　座

| | 口　座　番　号
口座名義人 | （フリガナ） |
| （漢　字） |